低侵襲除圧術による固定隣接椎間の再発治療

背景

71歳の女性患者は、約4年前にL4/5すべり症と脊柱管狭窄症が原因で間欠性跛行と両下肢のしびれを訴え、除圧固定術を受けました。術後、左下肢の末梢にしびれが残ったものの、間欠性跛行は改善し、日常生活に支障なく過ごしていました。

症状の経過

しかし、4年後から新たに腰痛、両側の臀部痛、大腿外側の痛みが出現しました。痛みは立位保持と歩行で増強し、坐位で軽減する傾向があり、仰臥位でも痛みが増すようになりました。患者は痛みを抱えながらも、なんとか歩行ができる状態で外来を受診しました。

検査結果

神経学的検査では、左側に強い両側のL5神経根とL4神経根領域に触覚と痛覚の異常が認められ、左長拇指伸筋の筋力低下と左でラセグー徴候が陽性でした。画像検査の結果、L4/5の椎体間ケージ＋ペディクルスクリューによる固定は適切に行われており、隣接椎間には滑りは認めませんでした。しかし、固定隣接椎間のL3/4に馬尾神経を圧迫する脊柱管狭窄があり、両側L5/S1に椎間孔狭窄が疑われました。

最終的に、L3/4の脊柱管狭窄症によるL4神経根および馬尾症候、さらに両側L5/S1の椎間孔狭窄症によるL5神経根症と判断しました。

手術

症状の進行性や神経障害を考慮し、手術適応と判断しました。固定隣接椎間であるものの、滑りや不安定性は認めなかったため、MD法による神経除圧術を選択しました。手術は腹臥位で行い、L3/4の正中およびL5/S1の両側に2cmの皮膚切開を加え、MD法で両側L4神経根と硬膜管、両側L5神経根の除圧術を行いました。術後の総出血量は15ml以下でした。

術後の経過

術後は、翌日から離床とリハビリを開始し、7日間で自宅退院を果たしました。術前の腰痛、臀部痛、下肢痛は消失し、立位保持や歩行にも支障がなくなり、仰臥位を保つことができるようになりました。術後、左足のしびれと感覚障害は今のところ残っているものの、全体的には症状が改善しました。

まとめ

本例は、固定隣接椎間の再発で上位椎間と下位椎間に狭窄症が生じ、神経拘扼が原因で症状が出現したケースです。スクリューの影響により画像診断が困難になることもありますが、症状と神経学的検査、そしてレントゲン撮影、CT、MRIを基に総合的に診断を行うことが重要であり、私はこの総合診断法の向上に努めてきました。

腰椎固定術は隣接椎間での再発があるため、再発症状の責任椎間と病変を明らかにし、適切な治療法、手術法を選択することが求められます。今回のように、固定隣接椎間の再発であっても、MD法により低侵襲で症状の改善が可能であることを強調したいと思います。再固定術が必ずしも必要でないということをご理解いただければ幸いです。