腰椎椎間孔内外狭窄症は加齢と共に増える腰椎変性疾患です。その特徴とMD法による神経根除圧術について解説しました。

椎間孔内と椎間孔外に狭窄病変が存在する、椎間孔内外狭窄症例でも、最小侵襲手術法(minimally invasive surgery:MIS)の一つであるMD法で対応できます。この部位へは後外側アプローチを取り、椎間孔内へと深く入り、神経根を圧迫する上関節突起を削除して神経根を除圧します。次いで、椎間孔外で神経根を圧迫する横突起・椎間板・仙骨翼などを必要に応じて削除し神経根を除圧します。私の経験では、術前にすべりを認めないケースや、すべりを認めても不安定性のないケースでは、術後にすべり症が発生して固定術が必要となったことは経験していません。しかしながら、除圧予定部位に既に不安定性が強く見られる青・壮年者では固定術を第一選択とすることが妥当です。
次に、椎間孔部病変の分類と病変局在に基づくアプローチを説明し、椎間孔内外狭窄症に対するMD法除圧術を紹介します。

1.椎間孔部病変の分類

椎間孔内側部は赤丸、椎間孔外側部は緑丸、椎間孔外は桃丸で示してあります。

手術アプローチは、椎間孔内側部には正中アプローチ（矢印１）、椎間孔外側部には内向きの後外側アプローチ（矢印２）、椎間孔外には外向きの後外側アプローチ（矢印３）。

２.正中アプローチと後外側アプローチ

MD法のアプローチは、正中アプローチ①と後外側アプローチ②が基本になります。正中アプローチは脊柱管内病変と椎間孔内側病変に対して、他方、後外側アプローチは椎間孔外側部病変と椎間孔外病変に対して用います。いづれのアプローチでも、チュブラーレトラクターを筋肉の中を通すことはせず、正中アプローチでは棘突起と多裂筋の間、後外側アプローチでは多裂筋と最長筋の筋間を通します。こうすることで筋肉の損傷を避けることができます。

次に呈示するような椎間孔内側部と椎間孔外の両方に狭窄病変を認める症例では、後外側アプローチをとり、同一術野内で神経根の除圧を行います。

3.症例呈示

患者：70歳女性、腰痛と右臀部と右下肢の痛み・しびれ、歩行障害が主訴。
症状と神経学的所見から右L5神経根症と診断。MRIではL4/5に明かな病変を認めず、確定診断は右L5/S１の椎間孔内から椎間孔外にまたがる狭窄症、すなわち椎間孔内外狭窄症。手術はMＤ法による右後外側アプローチで、L5/S1の椎間孔内と外でＬ５神経根を除圧した。

1.術前後のMRI

術前ＭRI:横断像で右椎間孔外の脂肪組織は完全に消失し、Ｌ5神経根の圧迫が強い所見を認める。冠状断像でも右の椎間孔内の脂肪組織は消失しており、ここにも強い狭窄所見を認める。さらに、側彎変形と右でL5横突起と仙骨翼が内側で偽関節を形成する。この偽関節形成は椎間孔外狭窄に関係しやすい。
術後ＭRIでは、椎間孔外と椎間孔内で神経根の除圧が得られている。

2.術前後のCT

左端の横断像では、上関節突起の先端部と仙骨翼の内側部が削除されている。
矢状断では椎間孔内で上関節突起の先端部が削除されている。
冠状断ではL5横突起と仙骨翼の偽関節の内側部が削除されている。
3D-CTでは、骨の削除範囲が示されており、椎間関節の2/3は温存されている。

3.骨の削除範囲と術中画像

この患者さんでは、先天的にL5横突起と仙骨翼が内側で偽関節を形成するため、椎間孔外構造は生まれつき狭く、それが変性・変形によって更に狭くなっている。従って、椎間孔内と椎間孔外の両方でL5神経根を除圧するには、横突起、椎間関節、仙骨翼、偽関節の一部を図に示すように削除する必要があります。注意すべきは、椎間関節を必要以上に削除しないことです。これは青壮年期者で術後に腰椎不安性を発生させないために特に配慮すべき点です。

手術画像は、チュブラーレトラクターを通して観察された除圧後のL5神経根（真ん中付近の表面に少し血液を帯びた上下に帯状に見える部分）です。手術中は、チュブラーレトラクターを前後・左右に傾けながら（wanding操作)、より広い範囲の操作が可能です。図はその一コマです。

4.診断のポイント

この患者さんの症状はL5神経根症であり、画像検査からL4/5は除外でき、L5/S1の椎間孔内外に狭窄所見を認めることから診断可能です。椎間孔狭窄症と椎間孔外狭窄症は同じL5神経根症を呈し、臨床像に大きな違いはないことから、両者を臨床的に鑑別することは極めて困難です。神経根ブロックも役にたちません。そのため両方の除圧を同時に同一術野内で行います。ここに椎間孔内外狭窄症の確定診断と除圧術の難しさがあります。
腰椎椎間孔部手術の経験を積み重ねて、正確に診断できる目を養うことが最も重要と考えています。